这是关于“思考风险”系列的第四部分，是第一部分：风险基本介绍的第二个“侧边栏”。主要讨论了事故为何发生及瑞士奶酪模型。

• 事故为何发生：作者分享了在边界水域旅行时遭遇的一次低体温症近失事件，指出事故多因一系列小失误累积导致，如选择深秋肩季去明尼苏达州北部旅行、虽有合适装备但缺少备用保暖衣物、当天翻船、因天气变凉仍穿着湿衣、营地生火材料少等。真正的侥幸事故极少，大多事故是一系列小失误的结果。
• 瑞士奶酪模型：在风险管理中，此模型将人类系统比作一系列瑞士奶酪切片，每个切片的洞是风险管理的缺口，各层的洞有时会“对齐”导致事故发生，此模型在不同领域很常见，如信息安全中攻击者常利用多个低严重度问题连锁作案。要避免只看单个低风险问题，而应考虑多个小风险可能组合成更严重的情况，可用“三黄变一红”的简单启发式方法汇总风险，即多个警告信号同时出现应视为重大信号立即改变行动。
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