作者近期对根本原因分析(RCA)持批判态度,在 LinkedIn 上健康与安全专家 Vincent Theobald-Vega 对其最后一篇帖子留下评论,指出 RCA 做得不好会导致不良结果,并推荐了《调查事故和事件》这本书。作者阅读后仍认为 RCA 基于复杂系统故障的错误模型,随后阐述了对 RCA 模型的看法及自己主张的韧性工程(RE)模型。
- RCA 模型:区分三种原因,即直接原因(事件发生的最明显原因)、潜在原因(事件发生的不太明显的“系统”或“组织”原因)和根本原因(所有其他原因或失败的起始事件或失败),认为存在从根本原因到潜在原因再到直接原因的因果链,目标是识别并消除根本原因以防止事件再次发生。
- RE 模型:将交互视为首要实体,认为是复杂系统中不同组件的意外交互导致事件发生,不存在因果链,而是不断分支的影响因素网络, incidents 是特定情况下多个组件复杂交互的完美风暴,改变单个组件行为可能导致新的故障模式。该模型还强调识别系统在存在诸多故障时如何适应成功,注重找到组织中容错的来源以培育和发展它们,称为适应性容量,因为系统中存在众多未发现的故障,无论识别和消除多少“根本原因”,最终仍会有意外事件发生。
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